Cobertura do Plano de Saúde de Cesariana no período de carência

Coluna Direito da Família e Direito Sucessório, por Renata Vilas-Bôas, articulista do Jornal Estado de Direito

 

 

 

     Quando da contratação de um plano de saúde, a pessoa precisa preencher um questionário apontado qual é o seu estado de saúde, se já fez cirurgia anterior, dentre outras informações.

     Não se pode omitir essas informações, sob pena do plano de saúde não cobrir as despesas médicas.

     No caso específico a beneficiária omitiu estar gestante e quando solicitou o pagamento da cesariana este foi negada, porque ocorreu divergência entre o laudo médico apresentado pela gestante e o do médico do convênio.

     Assim, no entendimento do médico perito, o laudo apresentado pela gestante não caracterizou a necessidade de se submeter a uma cesariana de alto-risco, para afastar a carência.

     Aqui é preciso lembrar, que os planos que estabelecem carência, se ocorrer uma situação de urgência/emergência nesse período o plano de saúde tem que cobrir. E é aqui que a gestante queria o enquadramento.

     Contudo, como houve divergência entre o lado apresentado pela gestante e o do médico perito do convênio o entendimento foi de que não se caracterizava uma situação que se enquadrasse na exceção prevista. Portanto, não incidia a cobertura.

     E para caracterizar a má-fé, é necessário que o plano de saúde proceda conforme determinado pela Resolução Normativa Nº 162 de 2007, o que também não ocorreu.

     AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR. 1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. 2. Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da inexistência de urgência do procedimento. 3. Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura, excepcionando a cláusula de carência. 4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 4. Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Julgados desta Corte Superior. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

( AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1869858 – DF (2019/0095411-7) RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO )

renata vilas boas
*Renata Malta Vilas-Bôas é Articulista do Estado de Direito, advogada devidamente inscrita na OAB/DF no. 11.695. Sócia-fundadora do escritório de advocacia Vilas-Bôas & Spencer Bruno Advocacia e Assessoria Jurídica, Professora universitária. Professora na ESA OAB/DF; Mestre em Direito pela UPFE, Conselheira Consultiva da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Acadêmica Imortal da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Integrante da Rete Internazionale di Eccelenza Legale. Secretária-Geral da Rede Internacional de Excelência Jurídica – Seção Rio de Janeiro – RJ; Colaboradora da Rádio Justiça; Ex-presidente da Comissão de Direito das Famílias da Associação Brasileira de Advogados – ABA; Presidente da Comissão Acadêmica do IBDFAM/DF – Instituto Brasileiro de Direito das Familias – seção Distrito Federal; Autora de diversas obras jurídicas.

 

 

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