Renata Malta Vilas-Bôas, articulista do Jornal Estado de Direito
Renata Malta Vilas-Bôas
O autismo foi descrito pelo médico austríaco Leo Kanner em 1943 onde ele passou a estudar crianças que apresentavam comportamentos diferentes daqueles considerados como padrões da sociedade até então, apensar dele já ter sido utilizado em 1908 pelo suíço Eugene Bleuler. Posteriormente foram feitas novas pesquisas para tanto compreender o que vem a ser o autismo como saber como auxiliar na qualidade de vida das pessoas autista bem como de seus familiares.
Em busca da compreensão do que vem a ser o autismo e seu impacto a ONU – Organização das Nações Unidas – em 2007, instituiu o dia 2 de abril como sendo o Dia Mundial de Conscientização do Autismo.
E como forma de difundir e debater o tema foi escolhida a cor azul para representar essa data, assim, no mês de abril é comum ver os prédios iluminados com essa cor. E a escolha da cor azul ocorreu porque se verificou, na época, que existia um número maior de meninos diagnosticados com TEA do que menina, na proporção de 4 meninos para 1 menina. Contudo esses dados passaram também a serem questionados, pois percebeu-se que as meninas poderiam ser menos diagnosticadas porque tinham uma facilidade maior de omitir os sinais de autismo.
No ano seguinte à análise de Leo Kanner, na Asperger publicou suas observações de crianças por ele tratadas e o seu trabalho foi nomeado de Síndrome de Asperger.
Personalidades famosas como Bill Gates, Elon Musk, Anthony Hopkins e Tim Burton se declararam ter autismo ou uma variação dele. Além deles cerca de 70 milhões de pessoas no mundo e cerca de 2 milhões de pessoa no Brasil tem autismo ou alguma de suas variações.
Lembro de ter visto um filme – no qual não recordo o nome – em que tínhamos uma invasão de alienígenas e que eles queriam falar com o Sr. X (nome do personagem principal – um cientista especialista em algo super conceituado ). Pois os alienígenas falavam que ele era a pessoa mais especial que se tinha por ali.
Passa-se o filme todo imaginando que os alienígenas queriam o tal cientista e ao final descobre-se que a personalidade que os alienígenas mais consideravam como importante era o filho do Sr. X que tinha sido diagnosticado com autismo.
Ou seja, o reconhecimento da importância das pessoas que tem autismo, por suas particularidades. Infelizmente, a nossa sociedade ainda precisa caminhar muito para acolher os autistas e suas famílias. E até mesmo dentro da família é necessário acabar com o preconceito existente. E com isso o ano de 2023, o tema de campanha escolhido foi por mais informação e menos preconceito.
E diante desse contexto o STJ foi chamado a analisar um caso em que se questionava se o tratamento multidisciplinar deveria ser coberto de forma ampla ou não pelo plano de saúde. Vejamos a notícia veiculada no site do tribunal.
Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
A Terceira Tuma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
TJSP reincluiu musicoterapia no tratamento multidisciplinar
No caso julgado agora, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da apelação.
No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.
ANS afastou exigência para várias coberturas
Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.
Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN 541/2022, a ANS alterou a RN 465/2021 (mencionada pela Amil em seu recurso) para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.
Reembolso integral só com violação de contrato, ordem judicial ou norma da ANS
A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.
Na avaliação da relatora, não caracteriza inexecução do contrato – a qual justificaria o reembolso integral – a recusa de cobertura amparada em cláusula contratual que tem por base as normas da ANS. Como os fatos foram anteriores à RN 539/2022, a ministra decidiu que a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.
“A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura”, concluiu.
Leia o acórdão no REsp 2.043.003.
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*Renata Malta Vilas-Bôas é Articulista do Estado de Direito, advogada devidamente inscrita na OAB/DF no. 11.695. Sócia-fundadora do escritório de advocacia Vilas-Bôas & Spencer Bruno Advocacia e Assessoria Jurídica, Professora universitária. Professora na ESA OAB/DF; Mestre em Direito pela UPFE, Conselheira Consultiva da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Acadêmica Imortal da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Integrante da Rete Internazionale di Eccelenza Legale. Secretária-Geral da Rede Internacional de Excelência Jurídica – Seção Rio de Janeiro – RJ; Colaboradora da Rádio Justiça; Ex-presidente da Comissão de Direito das Famílias da Associação Brasileira de Advogados – ABA; Presidente da Comissão Acadêmica do IBDFAM/DF – Instituto Brasileiro de Direito das Familias – seção Distrito Federal; Autora de diversas obras jurídicas. |
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