Renata Malta Vilas-Bôas, articulista do Jornal Estado de Direito
Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, ela espera não precisar usá-lo, pois ninguém quer ficar doente, por outro lado, sabemos que é inevitável que o ser humano, mais dia, menos dia, precise do plano de saúde contratado. Assim, os valores pactuados precisam ser justos e atender às necessidades da pessoa que contratou.
Como existem diversas modalidades de plano de saúde é preciso ficar atento ao qual plano que a parte contratou.
No caso específico, a Terceira Turma do E. Superior Tribunal de Justiça entendeu que quando a pessoa encontra-se em sistema de home care, que é quando ela encontra-se em atendimento com tratamento domiciliar, o plano de saúde deverá arcar com os gastos dos insumos necessários para garantir a efetiva substituição da internação hospitalar para a modalidade de home care. Ou seja, o fato do paciente estar em home care não implica em retirar a obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com os insumos que são necessários para a continuidade do tratamento.
Vejamos a notícia veiculada no site do Superior Tribunal de Justiça:
Plano de saúde deve custear insumos indispensáveis na internação domiciliar
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica, sendo o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital.
A partir desse entendimento, o colegiado acolheu o recurso especial interposto por uma idosa acometida por tetraplegia para reformar decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJMS) que, embora exigindo a prestação do tratamento domiciliar, dispensava a operadora de fornecer diversos insumos, ao argumento de que seriam itens particulares e não estariam previstos no contrato.
Em primeiro grau, a sentença obrigou a operadora, no âmbito da internação domiciliar, a fornecer nutrição enteral, bomba de infusão, consultas ou sessões de fisioterapia e de fonoterapia, conforme a indicação médica. A decisão, entretanto, não impôs ao plano de saúde a obrigação de arcar com fraldas geriátricas, mobílias específicas, luvas e outros itens que o julgador considerou de “esfera unicamente particular”.
Em apelação, o TJMS negou o pedido de inclusão dos insumos. Além de reforçar o caráter particular desses materiais, o tribunal salientou que a falta de especificação contratual não dava amparo legal para responsabilizar a operadora pelo fornecimento de tais itens.
Internação domiciliar sem fornecimento de insumos desvirtua sua finalidade
Ao analisar o recurso especial, a relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Para ela, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, inclusive aqueles que receberia se estivesse no hospital.
Segundo a ministra, a adoção de procedimento diferente representaria o “desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio” e comprometeria seus benefícios.
Exigências mínimas para a internação hospitalar se aplicam à domiciliar
Em seu voto, Nancy Andrighi destacou a importância do artigo 13 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo o dispositivo, a operadora de saúde que ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências normativas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, no que se aplica à internação hospitalar.
De acordo com a ministra, as exigências mínimas para internações previstas na referida lei se aplicam ao caso e incluem a cobertura de despesas de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, fornecimento de medicamentos, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia e de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.
“Ao contrário do que decidiu o TJMS, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care“, concluiu a relatora ao dar provimento ao recurso especial.
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*Renata Malta Vilas-Bôas é Articulista do Estado de Direito, advogada devidamente inscrita na OAB/DF no. 11.695. Sócia-fundadora do escritório de advocacia Vilas-Bôas & Spencer Bruno Advocacia e Assessoria Jurídica, Professora universitária. Professora na ESA OAB/DF; Mestre em Direito pela UPFE, Conselheira Consultiva da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Acadêmica Imortal da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Integrante da Rete Internazionale di Eccelenza Legale. Secretária-Geral da Rede Internacional de Excelência Jurídica – Seção Rio de Janeiro – RJ; Colaboradora da Rádio Justiça; Ex-presidente da Comissão de Direito das Famílias da Associação Brasileira de Advogados – ABA; Presidente da Comissão Acadêmica do IBDFAM/DF – Instituto Brasileiro de Direito das Familias – seção Distrito Federal; Autora de diversas obras jurídicas. |
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