Cobertura Ampla pelo Plano de Saúde – Síndrome de Down e Lesão Cerebral

Renata Malta Vilas-Bôas, articulista do Jornal Estado de Direito

Os planos de saúde devem ofertar aos seus beneficiários o mínimo previsto no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Contudo, a relação ali contida nem sempre abarca todas as necessidades do beneficiário sendo assim necessário recorrer ao Poder Judiciário para sanar a questão. Outras vezes, apesar de previsão expressa e jurisprudência pacificada alguns planos de saúde acabam se omitindo a atender às necessidades dos beneficiários, e com isso cabe ao Poder Judiciário analisar o caso concreto e decidir.

Por outro lado, temos que, com o avanço da medicina percebe-se a necessidade de outros tratamentos, além daqueles já ofertados, bem como a descoberta de outras doenças ou ainda, o desenvolvimento de equipamentos e/ou medicamentos mais adequados. Dessa forma, sempre temos um descompasso entre a legislação e o caso concreto. E, a solução, mais uma vez, é buscar o Poder Judiciário.

Ainda há que se considerar que a nossa sociedade, carente de informações, muitas vezes deixam de buscar amparo judicial por desconhecer os seus direitos.

Contudo, no caso das questões envolvendo a saúde do beneficiário e os planos de saúde, temos uma busca mais primordial, eis que a saúde, e a vida  é um bem maior e as pessoas buscam sanar as condições existentes ou ao menos, minimizar os problemas apresentados.

Com isso, o Superior Tribunal de Justiça tem-se debruçado diuturnamente nas questões envolvendo doenças e planos de saúde, o que deve ser coberto pelo plano e aquilo que não está sob a cobertura.

O plano de saúde em questão recusou-se a conceder a equoterapia como um método de reabilitação tanto para uma pessoa com síndrome de down quanto para uma pessoa com paralisia cerebral. Então os familiares acionaram o Judiciário, e em recente decisão a 3ª. Turma do STJ entendeu que tanto num caso, quanto no outro o tratamento para pessoas com síndrome de Down e Lesão Cerebral deve ocorrer de forma ampla, sendo custeado pelo plano de saúde, inclusive por meio de reabilitação pela equoterapia. Vejamos a notifica veiculada no site do referido tribunal:

Tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Recentemente, o colegiado já havia estabelecido entendimento semelhante em relação a tratamento de autismo.

Com base nesse entendimento, a turma negou provimento a dois recursos especiais interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down.

Em ambos os casos, a operadora de saúde foi condenada pelas instâncias ordinárias a custear os tratamentos das crianças. Ao STJ, a Unimed alegou que a equoterapia não encontra previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual ela não poderia ser compelida a fornecer tal cobertura. Além disso, a operadora sustentou não ser possível o custeio fora da rede credenciada.

Lei 13.830/2019 reconheceu a equoterapia como método de reabilitação

A relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, recordou que diversas manifestações da ANS sobrevieram ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A ministra destacou que o fato de a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estarem enquadradas na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essas condições que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

Sobre a equoterapia, Nancy Andrighi ressaltou que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

“Nessa toada, foi editada a Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica”, declarou a relatora.

Operadora deve garantir atendimento mesmo sem disponibilidade na rede

A ministra afirmou que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário. Apenas na hipótese de não haver prestador credenciado é que ela tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 

“Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada (como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt), deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso”, concluiu a relatora.

*Renata Malta Vilas-Bôas é Articulista do Estado de Direito, advogada devidamente inscrita na OAB/DF no. 11.695. Sócia-fundadora do escritório de advocacia Vilas-Bôas & Spencer Bruno Advocacia e Assessoria Jurídica, Professora universitária. Professora na ESA OAB/DF; Mestre em Direito pela UPFE, Conselheira Consultiva da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Acadêmica Imortal da ALACH – Academia Latino-Americana de Ciências Humanas; Integrante da Rete Internazionale di Eccelenza Legale. Secretária-Geral da Rede Internacional de Excelência Jurídica – Seção Rio de Janeiro – RJ; Colaboradora da Rádio Justiça; Ex-presidente da Comissão de Direito das Famílias da Associação Brasileira de Advogados – ABA; Presidente da Comissão Acadêmica do IBDFAM/DF – Instituto Brasileiro de Direito das Familias – seção Distrito Federal; Autora de diversas obras jurídicas.

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